膀胱镜检查术

　　膀胱镜是内窥镜的一种，外形与尿道探子相似，电镜鞘、检查窥镜、处置和输尿管插管窥镜以及镜芯四部分构成一套，并附有电灼器、剪开器和活组织检查钳等附件[图1]。近年来膀胱镜的照明系统有了改变，备有冷光源箱，经反向的强冷光通过光学纤维导光束，传送到膀胱内部，替代膀胱镜鞘前端的灯泡照明，具有照明良好，景象清晰，调光随意等优点。

　　

 

　　⑴镜鞘

　　

 

　　⑵检查窥镜

　　

 

　　⑶处置和输尿管插管窥镜

　　

 

　　⑷镜芯

　　图1　膀胱镜

　　

 

　　⑴缓慢插入尿道

　　

 

　　⑵推至尿道膜部

　　

 

　　⑶通过尿道括约肌

　　

 

　　⑷进入膀胱

　　

 

　　图2　插入膀胱镜的步骤

　　图3　旋转膀胱镜

　　

 

　　⑴膀胱三角区

　　

 

　　⑵右侧输尿管口

　　

 

　　⑶输尿管间嵴

　　

 

　　⑷左侧输尿管口

　　图4　膀胱三角区

　　

 

　　⑴调换输尿管插管镜

　　

 

　　⑵导管接近右输尿管口

　　

 

　　⑶准备插管

　　

 

　　⑷插入输尿管口

　　图5　输尿管插管

　　

 

　　图6　输尿管导管已插入双侧输尿管口

　　[适应证]

　　1.做诊断用　通过检查窥镜可以观察到膀胱内情况;通过输尿管插管窥镜，可向输尿管插入细长的输尿管导管至肾盂，分别搜集尿液，进行常规检查和培养;静脉注入靛胭脂溶液，观察两侧输尿管的排蓝时间，可以分别估计两侧肾功能(正常注药后5～10分钟排蓝);经导管向肾盂或输尿管注入12.5%碘化钠造影剂，施行逆行肾盂造影术，可以了解肾、肾盂和输尿管的情况。

　　2.做治疗用　如膀胱内有出血点或乳头状瘤，可通过膀胱镜用电灼器治疗;膀胱内结石可用碎石器来碎后冲洗出来;膀胱内小异物和病变组织可用异物钳或活组织钳取出;输尿管口狭窄，可通过膀胱镜用剪开器剪开(或用扩张器进行扩张)。

　　[禁忌证]

　　1.尿道、膀胱处于急性炎症期不宜进行检查，因可导致炎症扩散，而且膀胱的急性炎症充血，还可使病变分辨不清。

　　2.膀胱容量过小，在60ml以下者，说明病变严重，病人多不能耐受这一检查，也容易导致膀胱破裂。

　　3.包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等，无法插入膀胱镜者。

　　4.骨关节畸形不能采取截石体位者。

　　5.妇女月经期或妊娠3个月以上。

　　6.肾功能严重减退而有尿毒症征象、高血压而且心脏功能不佳者。

　　[术前准备]

　　1.膀胱镜消毒　可用40%福尔马林(甲醛)溶液的蒸气密闭蒸熏20分钟或用10%福尔马林溶液浸泡20分钟。膀胱镜不能用煮沸法、酒精、0.1%新洁而灭浸　泡法进行消毒，以免损坏膀胱窥镜。

　　2.术者准备　洗手、穿消毒衣、带灭菌手套。应重视无菌操作原则，以免引起医源性泌尿系感染等并发症。

　　3.病人准备　让病人排空膀胱，取截石位。外阴部用肥皂水，无菌盐水和新洁尔灭溶液消毒。铺消毒洞巾，露出尿道口。

　　[麻醉]

　　男性用1%地卡因5～10ml注入尿道，保留10分钟;女性用棉签蘸1%地卡因留置尿道内10分钟，即达到麻醉目的。必要时可用鞍麻或骶管阻滞麻醉。

　　[检查步骤]

　　1.器械准备　取出消毒好的窥镜和各种器械，用无菌盐水洗净窥镜上的消毒溶液。检查窥镜目镜和物镜是否清晰，调节镜灯高度，在镜鞘外面涂以灭菌甘油以利滑润。液体石蜡在盐水中会形成油珠，使视野不清，影响检查，不可使用。预先将输尿管导管插入输尿管插管窥镜备用。

　　2.插入膀胱镜　男性病人在插膀胱镜前，探查尿道是否正常或有无狭窄，然后换用窥镜慢慢沿尿道前壁推至尿道膜部，遇有阻力时，可稍待片刻，等尿道括约肌松弛即能顺利进入膀胱。插入时切忌使用暴力，以免损伤尿道，形成假道[图2]。女性病人容易插入，但应注意窥镜不得插入过深，以免损伤膀胱。如所有为凹型镜鞘，需将膀胱镜旋转180°[图3]。

　　3.检查膀胱、输尿管插管　窥镜插入膀胱后，将镜芯抽出，测定残余尿量。如尿液混浊(严重血尿、脓尿或乳糜尿)，应反复冲洗至回液清晰后，换入检查窥镜。将生理盐水灌入膀胱，使其逐渐充盈，以不引起病人有膀胱胀感为度(一般约为300ml)。将窥镜缓慢向外抽出，看到膀胱颈缘为止。在膀胱颈缘的两下角处将窥镜推入2～3cm，即可看到输尿管间嵴。在时钟5点到7点的方位、输尿管间嵴的两端，可找到两侧输尿管口[图4]。如细心观察，可见管口有蠕动排尿、排血或排乳糜现象。最后，应系统、全面、由深至浅地检查全部膀胱，以免遗漏。

　　如需作输尿管插管，应调换输尿管插管窥镜，将4～6号输尿管导管插入输尿管口，直至肾盂，一般深达25～27cm[图5，6]。输尿管后端应做记号，以辨别左右。如输尿管口有炎症充血不能辨清时，可静脉注入靛胭脂溶液，利用输尿管口排蓝引导插管。

　　膀胱镜检查以及输尿管导管插完以后，将输尿管导管再插入膀胱一段，然后退出膀胱镜，用胶布将输尿管导管固定于外阴，以免脱出。膀胱内操作动作必须轻柔，检查时间不应超过30分钟。

　　4.尿液检查　收集输尿管导管导出的尿作常规检查，必要时还可作细菌检查和培养。当由导管持续滴尿较快，如用注射器自导管吸尿，一次可吸出10～20ml以上时，应怀疑有肾盂积水。

　　5.肾功能检查　如在膀胱镜检查中未作靛胭脂试验而又需作分侧肾功能检查时，应按规定剂量静脉注射酚红或靛胭脂，分别观察两侧肾盂导出的尿内出现颜色时间和浓缩时间。

　　6.逆行肾盂造影　将输尿管导管连接注射器，注入造影剂进行肾盂造影，常用造影剂为12.5%碘化钠溶液，每侧注入5～10ml，注入应缓慢而不可用力，病人有腰痛时应立即停止并维持压力。

　　[术后处理]

　　1.膀胱镜检查后常有血尿发生，为术中损伤粘膜所致，一般3～5日后即止。

　　2.术后尿道灼痛，可让病人多饮水利尿，并给止痛剂，1～2日后即能转轻。

　　3.如无菌操作不严密，术后将发生尿路感染、发热及腰痛，应用抗生素控制。

　　4.膀胱镜检查后，必须把检查所见填表记录。